IHSS Caregiving Essentials Español

Página 1

Por favor complete esta aplicación para determinar su elegibilidad para el programa.

Le instamos a que lo complete de manera oportuna ya que el programa se llenará rápidamente. Tenga en cuenta que el programa IHSS San Bernardino es un programa basado en investigaciones. Le animamos a que haga todo lo posible para responder todas las preguntas de forma honesta y precisa.

En este curso de selección, debe completar cinco tareas. La aplicación tarda aproximadamente 45 minutos a una hora. Puede guardar sus respuestas y regresar a completar la aplicación más adelante:

Preguntas de detección
Información del cuidador
Información al consumidor/cliente
Encuesta de elegibilidad para Alzheimer
Formularios de inscripción/consentimiento

Un representante de CCA le llamará entre 5 y 7 días hábiles con respecto a su elegibilidad para el programa. Si se aprueba, se le otorgará acceso para inscribirse en uno de los siguientes programas:

Elementos Esenciales para el Cuidado

Aprenda habilidades fundamentales de cuidado esenciales para convertirse en un miembro reconocido del equipo de atención. La capacitación incluye cuidado personal, control de infecciones, nutrición y mecánica corporal, cumplimiento de la medicación y seguridad en el hogar. Compensación potencial de hasta $1,495. *Esperamos una gran demanda para este programa, por lo que la participación se otorgará mediante lotería aleatoria.

Enfermedad de Alzheimer y demencia relacionada

Aprenda habilidades de cuidado para consumidores con enfermedad de Alzheimer y demencia relacionada, incluidas estrategias para controlar los síntomas y comportamientos comunes como puestas de sol, alucinaciones y deambulaciones. Compensación potencial de hasta $747,50.

Preparación para emergencias y desastres

Aprenda habilidades de cuidado para ayudar a los consumidores con necesidades funcionales y de acceso a prepararse, responder y recuperarse de emergencias relacionadas con el clima y de otro tipo. Compensación potencial de hasta $747,50.

San Bernardino Preguntas de detección

Su respuesta a estas preguntas nos ayudará a identificar si es elegible para el Programa IHSS San Bernardino.

Nombre legal (completo)

Número de teléfono primario

Format: 1234567890

1. Dirección de correo electrónico

2. ¿Reside usted en el condado de San Bernardino?

SiNo

3. ¿Tiene 18 años o más?

SiNo

4. ¿Cuida un consumidor que reside en el condado de San Bernardino?

SiNo

5. ¿Está actualmente empleado como cuidador de IHSS?

SiNo

6. ¿Su consumidor es miembro de IEHP o Molina plan de salud ?

SiNo

7. ¿Cuida a más de un consumidor en San Bernardino?

SiNo

8. ¿Es el consumidor un miembro de su familia?

SiNo

Página 2

San Bernardino Preguntas de detección

Su respuesta a estas preguntas nos ayudará a identificar si es elegible para el Programa IHSS San Bernardino.

Para inscribirse en el programa se requiere empleo activo en IHSS.

Cargue una imagen o captura de pantalla de su último recibo de pago de IHSS.

9. Talón de pago (paystub)

Página 3

San Bernardino Preguntas de detección

Su respuesta a estas preguntas nos ayudará a identificar si es elegible para el Programa IHSS San Bernardino.

Asegúrese de que el tipo de documento y su nombre sean claramente visibles.

Por favor cambie el nombre de su archivo a su nombre.

10. Subir el comprobante de domicilio del consumidor.

Para inscribirse en el programa, se requiere que su consumidor tenga residencia actual en el condado de San Bernardino.

Si el consumidor es su hijo(a) y tiene menos de 17 años, proporcione su comprobante de domicilio.

Seleccione el tipo de documento que cargará como comprobante de domicilio.

Licencia de conducir del estado de CaliforniaTarjeta de identificación emitida por el gobiernoContrato de arrendamientoFactura de servicios públicosEstado hipotecarioDocumento de seguroCarta emitida por el gobierno

11. Documento de comprobante de domicilio (proof of address)

Página 4

Información del cuidador

Por favor responda todas las preguntas lo mejor que pueda.

12. Fecha de hoy (mm/dd/aa)

13. Cual es su número del proveedor / cuidador ( su informacion) del IHSS? (Puede encontrar este número en su talón de cheque de IHSS)

14. Nombre de pila

Segundo nombre

Apellido

15. Fecha de nacimiento Formato: mm/dd/aa

16. Número de teléfono primario

Formato: 1234567890

17.¿Proporcionará su número de Seguro Social?

Sí (nos pondremos en contacto con usted durante la revisión de la solicitud y le solicitaremos esta información por teléfono). Prefiero no compartir ni divulgar esta información.

18. Dirección Línea 1

Dirección física de su domicilio

Formato: 1234 Mi Calle

Ciudad

Estado

Código postal

19. Línea de dirección 2

Información secundaria como número de apartamento o apartado postal.

Si no aplica, dejar en blanco

20. Segunda Ciudad

21. Segunda Estado

22. Segunda Código postal

23. ¿Cómo se describe a sí mismo (marque uno)?

24. ¿Se ve a sí mismo como? (marque uno):

25. ¿Cuál es su grupo étnico? (marque todos los que correspondan)

Indio americano/Nativo de AlaskaAsiático/Asiático AmericanoNegro/AfroamericanoHispano/LatinoMedio Oriente o Norte de ÁfricaHawaiano nativoIsleño del PacíficoBlanco o caucásicoNo aparece aquíNo deseo identificarme

26. ¿Tiene alguna discapacidad?

27. ¿Es usted veterano?

28. Condición laboral

29. ¿Cual es su pago por hora?

30. ¿Cuál es su ingreso anual total individual antes de pagar impuestos?

31. ¿Cuál es el ingreso anual total de su hogar antes de pagar impuestos?

32. ¿Cuántas personas en total viven en su hogar, incluyéndole a usted?

33. Condición de elegibilidad para la Compensación por Desempleo (UC):

34. Desempleado por mucho tiempo:

35. Trabajador desplazado

SiNo

36. Condición escolar

37. Mayor nivel de educación completado:

Sin diploma de preparatoria o equivalenteCon diploma de preparatoria o equivalenteAlgunos estudios postsecundariosCertificación postsecundaria (sin título)Graduado en AA/ASGraduado en BA/BSTítulo de posgrado

38. Inmigrante

39. Su elegibilidad para recibir TANF (es decir, CalWORKS) se agotó

40. Su TANF se agotará en 2 años

41. Beneficiario de TANF

42. Beneficiario de CalFRESH (es decir, cupones de alimentos)

43. Destinatario de SSI/SSDI

44. Condición de menor en acogida

45. Individuo sin hogar / Joven fugitivo

46. ¿Ha estado en prisión? ¿Está involucrado en algún asunto judicial?

47. Estudiante del idioma inglés

48. Habilidades básicas deficientes / Bajos niveles de alfabetización

49. Monoparental

50. Ama de casa desplazada

51. Condición de trabajador agrícola migrante/estacional

52. Empleo deseado

53. Industria deseada

54. ¿A cuántos beneficiarios atiende?

55. País de nacimiento (ejemplo: EE.UU., Mexico, Canada, etc.)

Se requiere su respuesta para que la solicitud se considere completa. N/A no es válido

56. Si nació fuera de los EE.UU., ¿cuántos años ha vivido fuera de los EE.UU.?

Si no aplica por favor ingrese 0

57. ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos?

Sí, nací en los Estados Unidos.Sí, nací en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes Estadounidenses o Marianas del NorteSí, nací en el extranjero de padres estadounidenses con ciudadaníaSí, soy ciudadano estadounidense por naturalizaciónNo, no soy ciudadano estadounidenseNo deseo hacer una declaración

58. ¿Cómo se enteró de nosotros? (Marque todo lo que corresponda)

Empleador/BeneficiarioProviderProveedorSEIU ULTCW / Local 2015Llamada telefónicaPlan de salud / Seguro médicoVisita domiciliariaComunidadPresentaciónMedios de comunicaciónCartaCartaAmigo(a)Cuidador IHSSOtros

59. ¿Qué dispositivo usa para usar el internet?:

(Marque todo lo que corresponda)

Teléfono inteligenteComputadoraTabletaLaptopNo tengo o necesito un dispositivo

60. ¿En qué idiomas prefiere tomar sus clases?

Cuidador Otro idioma

Página 5

Información del consumidor/destinatario

Todas las preguntas deben ser respondidas por su destinatario/consumidor de IHSS (su cliente).

61. Fecha de hoy (mm/dd/aa)

62. Número de IHSS de su cliente (Puede encontrar este número en su talón de cheque de IHSS)

63. Nombre legal de su cliente (completo)

What is your client's Middle Name

What is your client's Last Name

64. Fecha de nacimiento de su cliente Formato: (mm/dd/aa)

65. Edad de su cliente

66. ¿Cuál es el número de identificación de Medi-Cal O el número de IEHP/Molina de su cliente?

67.

¿Cuál es el número de teléfono preferido de su cliente?

Si su cliente no tiene un número de teléfono, ¿agregue el suyo?

68. ¿Cuál es el correo electrónico de su cliente?

Si su cliente no tiene un correo electrónico, ¿agregue el suyo?

69. Cobertura de atención médica de su cliente:

MedicaidMedicarePrivada / Seguro de salud / Plan de saludServicio médico para nativos americanosSistema de Salud para Veteranos de las Fuerzas ArmadasTricare (Fuerzas Armadas)Care 1stCare MoreHealth NetLA CareIEHPMolinaKaiserAlameda AllianceOtro

Otras coberturas de atención médica

70. ¿Cuál es su grupo étnico de su cliente? (marque todos los que correspondan)

Indio americanoNativo de AlaskaAsiatico/Asiatico AmericanoNegro/AfroamericanoHispano/LatinoHawaniano nativoIsleno del pacificoMedio OrienteNorte de AfricaBlanco/ caucásicoNo aparece aquiNo deseo identificarme

Page 6

Encuesta de elegibilidad para Alzheimer

Por favor, lea las siguientes instrucciones en voz alta al cuidador:

El programa IHSS+ Alzheimer está interesado en capacitar a los cuidadores que atienden a los personas con deterioro cognitivo, como el Alzheimer. Aunque su consumidor no sea diagnosticado con Alzheimer, puede mostrar signos de deterioro cognitivo o pérdida de memoria. Por favor, conteste la siguiente encuesta lo mejor que pueda. Las siguientes 8 preguntas le pedirán que reflexione sobre cualquier cambio en la vida diaria de su consumidor. SÍ significa que ha habido un cambio y NO significa que no ha habido un cambio. N/A significa que no sabe si ha habido un cambio.

Seleccione sólo una respuesta a menos que la pregunta indique lo contrario.

71. Nombre del consumidor

72. Problemas de juicio (por ejemplo, problemas para tomar decisiones, malas decisiones financieras, problemas de pensamiento)

Si (A Change)No (No Change)No Applica(No se)

73.74.Menos interés en los pasatiempos/actividades

Si (A Change)No (No Change)No applica (no se)

75.76Dificultades para aprender a utilizar una herramienta, un aparato o un dispositivo (por ejemplo, un VCR, una computadora, un microondas, un control remoto)

Si (A Change)No (No Change)No applica (no se)

77.78.Repite las mismas cosas una y otra vez (preguntas, historias o declaraciones)

Si (A Change)No (No Change)No applica (no se)

79.80.Olvida el mes o el año correcto

Si (A Change)No (No Change)No applica (no se)

81.82.Dificultades para manejar asuntos financieros complicados (por ejemplo, balance de la chequera, impuestos sobre la renta, pago de facturas)

Si (A Change)No (No Change)No applica (no se)

83.84Problemas para recordar las citas

Si (A Change)No (No Change)No applica (no se)

85.Problemas diarios con el pensamiento y/o la memoria

si (A Change)No (No Change)No applica (no se)

86.¿Su consumidor(a) tiene 50 años o más?

SiNo

AD8 Results

Page 7

No califica para Alzheimer's ¿Qué programa le interesa?

¿Está interesado en los equipos de resiliencia de cuidadores o en el programa IHSS esenciales

Elementos Esenciales para el Cuidado - Aprenda habilidades fundamentales de cuidado esenciales para convertirse en un miembro reconocido del equipo de atención. La capacitación incluye cuidado personal, control de infecciones, nutrición y mecánica corporal, cumplimiento de la medicación y seguridad en el hogar. Compensación de $1,495. *Esperamos una gran demanda para este programa, por lo que la participación se otorgará mediante lotería aleatoria.
Equipos de resiliencia de cuidadores - Aprenda habilidades de cuidado especializadas para ayudar a los consumidores con necesidades funcionales y de acceso a prepararse, responder y recuperarse de emergencias relacionadas con el clima y de otro tipo. Compensación de $747,50.

87.

Después de responder a esta pregunta, los formularios de inscripción correspondientes estarán disponibles en la página anterior.

Equipos de resiliencia de cuidadores (15 horas): aprenda cómo preparar kits y planes de emergencia, qué acciones tomar durante situaciones de emergencia y cómo recuperarse de un trauma posterior a un desastre. Y mucho más.Elementos Esenciales para el Cuidado (30 horas): aprenda sobre seguridad de los medicamentos, nutrición, asistencia con las actividades de la vida diaria, RCP y primeros auxilios, y más. Esperamos una gran demanda para este programa, por lo que la participación se otorgará mediante lotería aleatoria. Si se inscribe en esta clase, no será elegible para tomar el programa Caregiver Resiliency Teams en el futuro.

Page 8

Formulario de inscripción de cuidador de ADRD

88.Nombre completo

Se requiere su respuesta para que la solicitud se considere completa. N/A no es válido

89.Fecha de nacimiento:

90.¿Cuál es la mejor manera de comunicarse con usted? (marque todas las que correspondan)

Llamarle a su teléfono de casaLlamarle a su celularEnviarle mensajes de textoEnviarle un correo electrónico

91.¿Cuál es su número de identificación IHSS?

Se requiere su respuesta para que la solicitud se considere completa. N/A no es válido

92.¿Le interesaría tomar otras clases?

AutismoCuidado de la diabetesCNAotro

ADRD Other class

93.Términos sobre la información:

Los cuidadores IHSS deben leer, firmar y fechar a continuación:

Por la presente doy fe de que la información proporcionada anteriormente es correcta a mi leal saber y entender.

Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.No estoy de acuerdo con los términos y condiciones.

94.Términos sobre el estipendio:

Al firmar a continuación, acepta los siguientes términos y condiciones:

Para participar en el Programa de Capacitación en Resiliencia Climática (CRT), mantener su elegibilidad en este programa y recibir el pago de un estipendio de $500, más $16.50 por hora en clase para un total de $747.50 por la atención proporcionada al usuario IHSS, usted debe:

Que CCA apruebe que califica para tomar el programa CRT.

Completar el curso de capacitación de 6 semanas creado por IEHP, Molina Healthcare y CCA.

El estipendio se distribuirá una vez finalizado el curso de capacitación de 6 semanas.

Completar las encuestas previa y posterior a la capacitación.

Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.No estoy de acuerdo con los términos y condiciones.

95.Términos respecto al uso de fotografías:

Por la presente autorizo al Center for Caregiver Advancement (CCA) a tomarme fotografías para usarlas en boletines, publicaciones, sitios web y otros materiales de marketing del CCA. También autorizo al Center for Caregiver Advancement (CCA) a usar, reproducir o publicar cualquier contenido de audio o video que pueda tener que ver conmigo (incluyendo mi imagen, semejanza o voz sin compensación alguna). Entiendo que este material podría usarse en algunas publicaciones, comunicados sobre asuntos públicos, materiales para inscripción, publicidad sobre servicios públicos (PSA) o en otros esfuerzos relacionados. Este material también puede aparecer en la página de Internet de la Corporación o del patrocinador del proyecto y en sitios promocionales como, entre otros, la página de YouTube de CCA. El CCA únicamente utilizará esto con fines promocionales y educativos.

Esta autorización es continua y solo podrá ser retirada por mi rescisión específica.

Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.No estoy de acuerdo con los términos y condiciones.

96.Entiendo que cuando escriba mi nombre en la línea de la firma tendrá el mismo efecto que si hubiera escrito mi firma a mano con tinta y un bolígrafo en esa línea.
Signature:

Page 9

Formulario de inscripción de consumidores de ADRD

97.1. ¿Tiene un Power of Attorney ('Poder notarial' / POA) o un representante autorizado con el que podamos comunicarnos?

SiNo

Si tiene un poder notarial (POA) o un representante autorizado, complete las preguntas 2 a 4, ingrese "n/a" en las preguntas 5 a 7 y continúe con la pregunta 8.

Si no tiene un poder notarial (POA) o un representante autorizado, ingrese "n/a" para las preguntas 2 a 4 y continúe con la pregunta 5.

98.2. Si tiene un POA, proporcione su nombre completo.

(Si no aplica, escriba N/A)

99.3. Si tiene un POA, proporcione su dirección postal completa

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 1234 Your Street, City, CA, Zipcode

100.4. Si tiene un POA, proporcione su número de teléfono preferido

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 1234567890

101.5. Si no tiene un POA, proporcione su nombre completo

(Si no aplica, escriba N/A)

102.6. Si no tiene un POA, proporcione su dirección postal completa

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 1234 Your Street, City, CA, Zipcode

103.7. Si no tiene un POA, proporcione su número de teléfono preferido

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 12345678900

104.8. ID de IHSS (In-Home Supportive Services):

Formulario de consentimiento informado:

El Center for Caregiver Advancement es una organización especializada en la capacitación y sin fines de lucro cuyo objetivo es capacitar a los trabajadores que proporcionan cuidados a largo plazo, como su cuidador IHSS (Servicios de Apoyo en el Hogar), para mejorar la calidad de la atención que recibe.

CCA ofrece el Programa de Capacitación del IHSS+ para Cuidadores en las áreas de Alzheimer y Demencia (IHSS+ Alzheimer), con fondos de la Junta de Desarrollo de la Fuerza Laboral de California.

Además, evaluaremos la efectividad del programa para capacitar a los cuidadores IHSS en habilidades y competencias básicas asociadas al papel de un cuidador IHSS. Para evaluar el programa, estamos trabajando junto con la Universidad de California en San Francisco (UCSF), Inland Empire Health Plan (IEHP) y Molina Healthcare.

¿Por qué me piden que participe en este programa?

Le han pedido que participe en este programa porque es miembro de IEHP o de Molina Healthcare y utiliza servicios IHSS.

Este programa es voluntario y unirse a él no tiene ningún costo. No tiene la obligación de participar. Si su respuesta es "NO", esto no cambiará sus servicios IHSS, beneficios de atención médica ni la forma en que recibe cuidados.
¿Qué pasará si participo en este programa?

Si se une a este programa, CCA le pedirá que haga lo siguiente:
Aceptar que su plan de salud (IEHP o Molina Healthcare) compartan datos anonimizados sobre el uso y el costo de su atención médica para la evaluación de este programa. El término "datos anonimizados" significa que la información como su nombre, fecha de nacimiento y número médico no se compartirá ni se vinculará a dichos datos. Sus datos permanecerán anónimos.

¿Se mantendrá privada la información sobre mí?

Haremos todo lo posible para asegurarnos de proteger su privacidad e información personal. No obstante, no podemos garantizarle una privacidad absoluta. Su información personal podría divulgarse si la ley lo exigiera.

Si la información de este estudio se publica o presenta en reuniones científicas, no se usará ni su nombre ni ninguna información personal suya.

105. 9. DISPOSICIONES DE CONSENTIMIENTO

Antes de firmar este Formulario de consentimiento, revise y ponga sus iniciales junto a los siguientes puntos:

Seleccionar las siguientes opciones tendrá el mismo efecto que poner sus iniciales.

Usted ya leyó (o le han leído) este documento y comprende la información en él.CCA dejó en claro cómo llevará a cabo el programa. Sus preguntas han sido respondidas.Usted acepta ser parte de este programa.Usted acepta permitir que su plan de salud (IEHP o Molina Healthcare) y el CCA se informen mutuamente sobre su participación.

106.10. Nombre del proveedor:

107.11. Número de teléfono del proveedor

Formato: 5551235544

108.12. Si el usuario no puede firmar el formulario, indique aquí el motivo.

(Si no aplica, escriba N/A)

109.13. Nombre del representante legal

(Si no aplica, escriba N/A)

110.14. ¿Cuál es su relación con su consumidor de IHSS? Yo soy su:

Se requiere su respuesta para que la solicitud se considere completa. N/A no es válido

Términos Respecto al Uso de Fotografías:

Por la presente autorizo al Center for Caregiver Advancement (CCA) a tomarme fotografías para usarlas en boletines, publicaciones, sitios web y otros materiales de marketing del CCA. También autorizo al CCA a usar, reproducir o publicar cualquier contenido de audio o video que pueda tener que ver conmigo (incluyendo mi imagen, semejanza o voz sin compensación alguna). Entiendo que este material podría usarse en algunas publicaciones, comunicados sobre asuntos públicos, materiales para inscripción, publicidad sobre servicios públicos (PSA) o en otros esfuerzos relacionados. Este material también puede aparecer en el sitio web de la Corporación o del patrocinador del proyecto y en sitios promocionales de redes sociales como, entre otros, la página de YouTube de CCA. El CCA únicamente utilizará esto con fines promocionales y educativos.

111.15. Esta autorización es continua y solo podrá ser retirada por mi rescisión específica.

Estoy de acuerdo con los términos y condicionesNo estoy de acuerdo con los términos y condiciones

¿Quién puede responder mis preguntas sobre estar en este programa?

Center for Caregiver Advancement (CCA)

2910 Beverly Boulevard

Los Ángeles, California 90057

Correo electrónico: studentaffairs@advancecaregivers.org

Usted tiene derecho a obtener una copia de este formulario y puede solicitarla en cualquier momento. Si tiene preguntas o inquietudes en cualquier momento durante el estudio, usted puede llamar al CCA.

112.Entiendo que cuando escriba mi nombre en la línea de la firma tendrá el mismo efecto que si hubiera escrito mi firma a mano con tinta y un bolígrafo en esa línea.

Firma:

Page 10

Horario de clases ADRD

113.El clase de Alzheimer solo se ofrece en un horario. Seleccione si este horario le conviene.

Viernes, 1/17/25 - 2/28/25, 10:00 a.m. - 12:30 p.m.

Page 11

Formulario de consentimiento Elementos Esenciales para el Cuidado

Gracias por su interés al programa de Elementos Esenciales para el Cuidado del CCA.

Debido a la gran demanda, no podemos atender a todos los solicitantes. Para garantizar la equidad, se seleccionará al azar tanto a los participantes del entrenamiento como a la lista de espera.

Ni usted ni el CCA tendrán control sobre a qué grupo se le asignará. Esto puede compararse a lanzar una moneda al aire, tendrá las mismas probabilidades de que lo coloquen en cualquiera de los dos grupos.

Si se selecciona a usted para el entrenamiento recibirá la capacitación Elementos Esenciales para el Cuidado y se les compensará con un salario de $16.50 por hora por 30 horas, así como un estipendio de $1,000 al completar exitosamente el curso.
La lista de espera recibirá $75.

Para participar en la lotería y tener la oportunidad de tomar el curso Elementos Esenciales para el Cuidado, debe aceptar participar y proveer consentimiento así abajo.

Si decide participar en la lotería y formar parte de este estudio científico, no podrá tomar otros programas de capacitación del CCA, como los cursos "Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas" (ADRD) o "Preparación para emergencias / Resiliencia climática" (CRT) en el condado de San Bernardino durante los próximos dos años. Esta se aplica incluso si no le seleccionan para el programa Elementos Esenciales para el Cuidado.

Intercambio de datos y confidencialidad: El CCA podrá compartir información sobre su solicitud, su desempeño durante la capacitación y datos relacionados con investigadores que trabajan con el CCA. Los investigadores también podrán utilizar la información de esta solicitud para acceder a registros oficiales, como informes sobre salarios, expedientes médicos y registros del seguro de desempleo, del programa IHSS o de impuestos. Las agencias gubernamentales ya recopilan esta información. Participar en el estudio significa que los investigadores podrán utilizar la información con sólo fines de investigación. El equipo de investigación seguirá reglas estrictas para proteger su privacidad. Cualquier información que usted proporcione será confidencial. Los resultados de la investigación podrían publicarse en revistas científicas, reuniones o bases de datos públicas. Sin embargo, en ninguna de estas publicaciones podrá nadie identificar a individuo alguno.

Consentimiento: La participación en este estudio es voluntaria. Si decide abandonar la evaluación, también podrá eliminar sus datos de la evaluación. Si decide retirarse o tiene alguna pregunta o inquietud sobre el estudio, comuníquese con ihss.study@povertyactionlab.org.

Comunicado de Fotos:

Por la presente autorizo que el Centro para el Avance de los Cuidadores (CCA) saque mi foto para uso en su boletín informativo, publicaciones, sitio web, y otros materiales de mercadeo. También autorizo que el Centro para el Avance de los Cuidadores (CCA) pueda utilizar, reproducir y/o publicar cualquier contenido de audio o video que pertenece a mi incluyendo mi imagen, semejanza y/o voz sin compensación. Entiendo que este material podrá ser usado en varias publicaciones, asuntos públicos, comunicados de prensa, materiales de reclutamiento, difusión de la publicidad del servicio público (PSA), u otros esfuerzos relacionados. Este material podrá aparecer en el sitio web de la corporación o de patrocinadores del proyecto y otros sitios promocionales incluyendo pero no limitado a la página de CCA en YouTube. CCA sólo utilizará este material para fines promocionales y educativos.

114.

Al hacer clic en "Acepto" y escribir su nombre a continuación, confirma que ha leído el formulario de consentimiento, tiene al menos 18 años y acepta participar en la investigación. Imprima o guarde una copia de esta página para sus archivos.

SÍ acepto participar en la investigaciónNO acepto participar en la investigación

115.Nombre completo:

Page 12

Encuesta de referencia sobre la capacitación RCT de IHSS

SECCIÓN 1: IHSS Y EXPERIENCIA LABORAL

Para preguntas que requieren solo una respuesta, seleccione la opción que más se aplique a usted.

No hacerlo puede retrasar la inscripción y tener que volver a enviar el formulario.

Estas preguntas estarán indicadas con el texto "(Marque solo una)"

116.

¿Por qué estaba interesado en la formación de cuidadores? [marque todo lo que corresponda]

Quiero mejorar mis habilidades de cuidadoQuiero recibir la compensación económicaMi consumidor me solicitó que me inscribiera en la capacitaciónEl equipo de atención al consumidor me recomendó que buscará capacitación (un equipo de atención incluye profesionales autorizados, como médicos, enfermeros, farmacéuticos o trabajadores sociales).Quiero prepararme para una carrera en cuidado o atención médica.

117. ¿Cuántos años en total ha estado trabajando como cuidador de IHSS? (Marque solo una)

118. ¿Cuántos años en total de experiencia laboral remunerada tiene en el cuidado de personas? (Marque solo una)

119. ¿Cuántos años de experiencia total tiene en el cuidado de personas (tanto remunerados como no remunerados)? (Marque solo una)

120. En general, ¿qué tan satisfecho está con su trabajo IHSS? (Marque solo una)

121. Siento que tengo las habilidades que necesito para realizar bien mi trabajo. (Marque solo una)

122. Sé que puedo satisfacer todas las necesidades del usuario IHSS. (Marque solo una)

123. Si necesito ayuda, en mi vida hay personas a las que puedo pedírsela sin sentirme incómodo. (Marque solo una)

124. ¿Por qué decidió ser cuidador IHSS? (Seleccione todas las que apliquen) (Marque solo una)

Alguien que conozco necesitaba cuidadosEs un trabajo mejor que el que tenía antesPrefiero este trabajo por la flexibilidad que ofreceOtros

125. ¿Ha recibido alguna capacitación formal para cuidadores antes de este curso? (Marque solo una)

126. ¿Ha recibido una licencia o certificación profesional para proporcionar atención médica? (Seleccione todas las que apliquen)

Sí, la CNA ('Asistente de Enfermería Certificado')Sí, la HHA ('Asistente de Atención Médica Domiciliaria')Sí, la CHT ('Técnico Certificado en Hemodiálisis')Sí, una certificación de otro paísSí, una certificación que no se menciona aquíNoNo sé

127. ¿Tiene actualmente otros trabajos fuera del programa de IHSS? (Marque solo una)

128. Si tiene un trabajo principal fuera del programa de IHSS; ¿cual es tu salario por hora? (Marque solo una)

129. Si tiene un trabajo principal fuera de IHSS, ¿en qué tipo de negocio o industria se encuentra? (Marque solo una)

130. Si tiene un trabajo principal fuera de IHSS, ¿cuántas horas trabajó en este trabajo la semana pasada? (Marque solo una)

SECCIÓN 2: HABILIDADES Y CONOCIMIENTOS SOBRE EL CUIDADO MÉDICO
En cada uno de los siguientes enunciados, elija si es Verdadero o Falso. Si no lo sabe, seleccione 'No sé'. Seleccione una respuesta para cada punto a continuación (Las opciones son "Verdadero", "Falso", "No sé"):

131. Los cambios positivos en la salud del consumidor no necesitan ser documentados y compartidos con el equipo de atención. (Marque solo una)

132. Al ayudar a un usuario a desvestirse, usted comienza por el lado más débil de su cuerpo. (Marque solo una)

133. Levantar artículos pesados usando mi espalda, en lugar de la fuerza de mi pierna, me protege de las lesiones. (Marque solo una)

134. Los objetos punzantes (agujas, maquinillas de afeitar, etc.) pueden eliminarse en un contenedor de basura regular. (Marque solo una)

135. La incontinencia (falta de control de la orina o el movimiento intestinal) puede aumentar el riesgo sufrir llagas por presión. (Marque solo una)

136. Una dieta modificada simple para un consumidor con colesterol alto incluye comer carne magra y verduras al vapor. (Marque solo una)

137. Prevenir caídas en el hogar es una de las mejores maneras de evitar una hospitalización. (Marque solo una)

138. Algunos medicamentos (incluso algunos de venta libre y suplementos herbales) pueden aumentar el riesgo de caída. (Marque solo una)

139. Para prevenir la infección del tracto urinario femenino, limpie entre las piernas de adelante hacia atrás. (Marque solo una)

140. Como cuidador IHSS, puedo administrar medicamentos directamente al consumidor IHSS. (Marque solo una)

141. El agotamiento del cuidador se puede evitar utilizando varias técnicas de autocuidado. (Marque solo una)

142. La atención centrada en la persona incluye considerar las preferencias del consumidor y las necesidades expresadas. (Marque solo una)

143. Todos los fluidos corporales son potencialmente infecciosos. (Marque solo una)

144. El uso de máscaras y el aumento del espacio/distancia son formas de evitar que las enfermedades se propagen. (Marque solo una)

145. Los cuidadores pueden comenzar un programa de ejercicios para su consumidor sin consultar al médico. (Marque solo una)

146. Es seguro dejar que los alimentos se descongelen en el mostrador de la cocina a temperatura ambiente. (Marque solo una)

147. La dificuldad respiratoria debido a una reacción alérgica requiere una visita a la sala de emergencias. (Marque solo una)

148. El autocuidado es un plan de respuesta de emergencia para estresarse. (Marque solo una)

149. ¿Sabe cómo acceder a los siguientes recursos en su comunidad? (Seleccion todos las que correspondan)

Atención de urgenciaServicios para miembrosLínea de asesorías de enfermerasServicios de salud conductual

SECCIÓN 3: BIENESTAR DEL CUIDADOR

A menudo, a los cuidadores les preocupa tanto las necesidades de sus usuarios IHSS que pueden perder de vista su propio bienestar. Tómese un momento para leer y responder a los siguientes enunciados.

150. Durante la última semana he tenido problemas para concentrame en que estaba haciendo (Marque solo una)

151. Durante la semana he sentido que no podía dejar solo a mi usuario de IHSS (Marque solo una)

152. Durante la última semana tuve dificultades para tomar decisiones (Marque solo una)

153. Durante la última semana me sentido completamente abrumado (Marque solo una)

154. Durante la última semana pasada más o menos me sentí útil y necesario (Marque solo una)

155. Durante la última semana me he sentido solo (Marque solo una)

156. Durante la última semana me ha molestó que mi usuario IHSS haya cambiado tanto de cómo era antes (Marque solo una)

157.Durante la última semana sentí que perdí algo de mi privacidad o tiempo personal (Marque solo una)

158.Durante la última semana me he sentido irritable o demasiado sensible (Marque solo una)

159.Durante la última semana mi sueño se ha visto afectado por cuidar de mi usuario de IHSS (Marque solo una)

160.Durante la última semana he tenido episodios de llanto (períodos de llanto o crisis nerviosas) (Marque solo una)

161.Durante la última semana me he sentido tenso (fatigado o cansado) entre las responsabilidades laborales y familiares (Marque solo una)

162.Durante la última semana he tenido dolor lumbar (Marque solo una)

163. Durante la última semana me he sentido mal (dolor de cabeza, problemas estomacales o resfriado común) (Marque solo una)

164.Durante la última semana me he sentido satisfecho con el apoyo que mi familia me ha dado (Marque solo una)

165.Durante la última semana la situación den la que vive mi usuario de IHSS no favorece o es una barrera para recibir el cuidado que necesita (Marque solo una)

166. En una escala del 1 al 10 (donde 1 = "No tengo estrés" y 10 = "Tengo muchísimo estrés"), califique su nivel actual de estrés (Marque solo una)

167.En una escala del 1 al 10 (donde 1 = "Muy saludable" y 10 = "Muy enfermo"), califique su salud actual en comparación con su salud en estas fechas del año pasado (Marque solo una)

168.Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha experimentado poco interés o placer en hacer las cosas? (Marque solo una)

169.Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha experimentado sentirse decaido, deprimido o desesperanzado? (Marque solo una)

170.Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha experimentado sentirse nervioso, ansioso o "al límite"? (Marque solo una)

171.Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha experimentado no poder detener o controlar la preocupación? (Marque solo una)

SECCIÓN 4: RELACIÓN CON EL USUARIO

172. ¿Vive usted en el mismo hogar que el usuario al que le proporciona cuidados? (Marque solo una)

173

¿Cuál es su parentesco con el usuario a quien usted proporciona cuidados? Yo soy su: (Marque solo una)

173.5

¿Cuidó a su consumidor antes de convertirse en proveedor de IHSS?

174. En el último año, ¿ha necesitado el usuario al que usted ha brindado cuidados ir a la sala de emergencias, al hospital o ha tenido alguna emergencia médica? (Marque solo una)

SECCIÓN 5: SU PAPEL COMO CUIDADOR IHSS

175. ¿Qué tareas realiza para su usuario? (Marque todo lo que corresponda)

Tareas domésticas y comidas (limpieza, lavandería, preparación de comidas, compras)Servicios de cuidado personal (vestirse, bañarse, cepillarse los dientes, cuidado de la vejiga, ayuda para caminar, etc.)Servicios paramédicos (revisar el nivel de glucosa, aplicar inyecciones, otros servicios)Acompañarlos a citas médicas o de otro tipo

176. ¿Hay tareas en la lista anterior que usted no realiza pero que podrían ayudar a su usuario? (Marque solo una)

177.En caso afirmativo, ¿por qué no puede realizar estas tareas? [Opcional] (Marque todo lo que corresponda)

El IHSS no me ha autorizadoFalta de capacitaciónFalta de horas con el usuarioOtras limitaciones (financieras, falta de transporte, etc.)Al usuario no le interesa recibir ayuda con esas tareasRespondí que no a la pregunta anterior

178.¿Considerarías cuidar de alguien que no sea un miembro de tu familia en el futuro? (Marque solo una)

179.En caso negativo, ¿qué apoyo o cambios adicionales necesitaría para considerar cuidar a alguien que no sea un miembro de su familia en el futuro? (Marque todo lo que corresponda)

No estoy interasado en cuidara alguien que no sea de mi familiaMayor tasa de pagoMás formaciónTransporte

180.¿Cree que participar en capacitación sobre cuidados afectará su deseo de cuidar a un consumidor no familiar? (Marque solo una)

181.¿Qué tareas adicionales podrían ayudar a su usuario y le gustaría poder realizar?

Se requiere su respuesta para que la solicitud se considere completa. N/A no es válido

Page 13

Horario del programa Elementos Esenciales para el Cuidado

182.La clase Elementos Esenciales para el Cuidado se ofrece en 2 días/horarios diferentes. Seleccione todo lo que funcione para usted.

Miércoles 8/13/2025 - 11/12/2025 a las 6:30 PM - 9:00 PMJueves 8/15/2025 - 11/14/2025 a las 6:30 PM - 9:00 PM

Page 14

Formulario de inscripción de cuidador de CRT (EDP)

183.

Nombre completo

Su respuesta es necesaria para que la solicitud se considere completa. N/A no es válido

184.Fecha de nacimiento:

185.Cuál es la mejor manera de comunicarse con usted? (marque todas las que correspondan)

Llamarle a su teléfono de casaLlamarle a su celularEnviarle mensajes de textoEnviarle un correo electrónicoOther

186.¿Cuál es su número de identificación IHSS?

187.¿Le interesaría tomar otras clases?

AutismoCuidado de la diabetesCNAOther

CRT Other class

188.Términos sobre la información:

Los cuidadores IHSS deben leer, firmar y fechar a continuación:

Por la presente doy fe de que la información proporcionada anteriormente es correcta a mi leal saber y entender.

Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.No estoy de acuerdo con los términos y condiciones.

189.Términos sobre el estipendio:

Al firmar a continuación, acepta los siguientes términos y condiciones:

Ser actualmente un cuidador proveedor de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, por sus siglas en inglés) según lo autorizado por el Estado de California para un beneficiario que sea miembro de IEHP o de Molina Healthcare en San Bernardino, California. Que CCA apruebe que califica para tomar el programa CRT. Completar el curso de capacitación de 6 semanas creado por IEHP, Molina Healthcare y CCA. El estipendio se distribuirá una vez finalizado el curso de capacitación de 6 semanas. Completar las encuestas previa y posterior a la capacitación.

Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.No estoy de acuerdo con los términos y condiciones.

190.Términos respecto al uso de fotografías:

Esta autorización es continua y solo podrá ser retirada por mi rescisión específica.

Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.No estoy de acuerdo con los términos y condiciones.

191.Entiendo que cuando escriba mi nombre en la línea de la firma tendrá el mismo efecto que si hubiera escrito mi firma a mano con tinta y un bolígrafo en esa línea.

Firma:

Page 15

Formulario de inscripción del consumidor de CRT (EDP)

192.1.¿Tiene un Power of Attorney ('Poder notarial' / POA) o un representante autorizado con el que podamos comunicarnos?

SiNo

Si tiene un poder notarial (POA) o un representante autorizado, complete las preguntas 2 a 4, ingrese "n/a" en las preguntas 5 a 7 y continúe con la pregunta 8.

Si no tiene un poder notarial (POA) o un representante autorizado, ingrese "n/a" para las preguntas 2 a 4 y continúe con la pregunta 5.

193.2.Si tiene un POA, proporcione su nombre completo.

(Si no aplica, escriba N/A)

194.3.Si tiene un POA, proporcione su dirección postal completa

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 1234 Your Street, City, CA, Zipcode

195.4.Si tiene un POA, proporcione su número de teléfono preferido

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 12345678900

196.5.Si no tiene un POA, proporcione su nombre completo

(Si no aplica, escriba N/A)

197.6. 6.Si no tiene un POA, proporcione su dirección postal completa

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 1234 Your Street, City, CA, Zipcode

198.7.Si no tiene un POA, proporcione su número de teléfono preferido

(Si no aplica, escriba N/A)

Format: 12345678900

199.8.ID de IHSS (In-Home Supportive Services):

Formulario de consentimiento informado:

El Center for Caregiver Advancement es una organización especializada en la capacitación y sin fines de lucro cuyo objetivo es capacitar a los trabajadores que proporcionan cuidados a largo plazo, como su cuidador IHSS (Servicios de Apoyo en el Hogar), para mejorar la calidad de la atención que recibe.

CCA ofrece el Programa de Capacitación en Resiliencia Climática (CRT) para cuidadores, con financiamiento de la Asociación para la Capacitación Éticamente Superior de la Junta de Desarrollo de la Fuerza Laboral de California.

Además, evaluaremos la efectividad del programa para capacitar a los cuidadores IHSS en habilidades y competencias básicas asociadas al papel de un cuidador IHSS. Para evaluar el programa, estamos trabajando junto con la Universidad de California en San Francisco (UCSF), Inland Empire Health Plan (IEHP) y Molina Healthcare.

¿Por qué me piden que participe en este programa?

Le han pedido que participe en este programa porque es miembro de IEHP o de Molina Healthcare y utiliza servicios IHSS.

Este programa es voluntario y unirse a él no tiene ningún costo. No tiene la obligación de participar. Si su respuesta es "NO", esto no cambiará sus servicios IHSS, beneficios de atención médica ni la forma en que recibe cuidados.

¿Qué pasará si participo en este programa?

Si se une a este programa, CCA le pedirá que haga lo siguiente:

Aceptar que su plan de salud (IEHP o Molina Healthcare) compartan datos anonimizados sobre el uso y el costo de su atención médica para la evaluación de este programa. El término "datos anonimizados" significa que la información como su nombre, fecha de nacimiento y número médico no se compartirá ni se vinculará a dichos datos. Sus datos permanecerán anónimos.

¿Se mantendrá privada la información sobre mí?

Haremos todo lo posible para asegurarnos de proteger su privacidad e información personal. No obstante, no podemos garantizarle una privacidad absoluta. Su información personal podría divulgarse si la ley lo exigiera.

Si la información de este estudio se publica o presenta en reuniones científicas, no se usará ni su nombre ni ninguna información personal suya.

200.9. DISPOSICIONES DE CONSENTIMIENTO

Antes de firmar este Formulario de consentimiento, revise y ponga sus iniciales junto a los siguientes puntos:

Seleccionar las siguientes opciones tendrá el mismo efecto que poner sus iniciales.

Usted ya leyó (o le han leído) este documento y comprende la información en él.CCA dejó en claro cómo llevará a cabo el programa. Sus preguntas han sido respondidas.Usted acepta ser parte de este programa.Usted acepta permitir que su plan de salud (IEHP o Molina Healthcare) y CCA se informen mutuamente sobre su participación.

201.10. Nombre del proveedor

202.11. Número de teléfono del proveedor
Formato:5551235544

203.12. Si el usuario no puede firmar el formulario, indique aquí el motivo.

(Si no aplica, escriba N/A)

204.13. Nombre del representante legal

205.14. ¿Cuál es su relación con su consumidor de IHSS? Yo soy su:

206.Términos Respecto al Uso de Fotografías:

Por la presente autorizo al Center for Caregiver Advancement (CCA) a tomarme fotografías para usarlas en boletines, publicaciones, sitios web y otros materiales de marketing del CCA. También autorizo al CCA a usar, reproducir o publicar cualquier contenido de audio o video que pueda tener que ver conmigo (incluyendo mi imagen, semejanza o voz sin compensación alguna). Entiendo que este material podría usarse en algunas publicaciones, comunicados sobre asuntos públicos, materiales para inscripción, publicidad sobre servicios públicos (PSA) o en otros esfuerzos relacionados. Este material también puede aparecer en el sitio web de la Corporación o del patrocinador del proyecto y en sitios promocionales de redes sociales como, entre otros, la página de YouTube de CCA. El CCA únicamente utilizará esto con fines promocionales y educativos.

Esta autorización es continua y solo podrá ser retirada por mi rescisión específica.

Estoy de acuerdo con los términos y condicionesNo estoy de acuerdo con los términos y condiciones

207.¿Quién puede responder mis preguntas sobre estar en este programa?

Center for Caregiver Advancement (CCA)

2910 Beverly Boulevard

Los Ángeles, California 90057

Correo electrónico: andreag@advancecaregivers.org

Teléfono: 1-213-985-0397

Entiendo que cuando escriba mi nombre en la línea de la firma tendrá el mismo efecto que si hubiera escrito mi firma a mano con tinta y un bolígrafo en esa línea.

Firma:

Página 16

Horario de clases CRT

208. El clase de Equipos de resiliencia para cuidadores solo se ofrece en un horario. Seleccione si este horario le conviene.

Sábado, 1/18/25 - 3/1/25, 10:00 a.m. - 12:30 p.m.

Página 17

Gracias por su interés.

Lamentablemente no cumples con los requisitos para estos programas.

Esperamos que califique para otros programas futuros que podamos ofrecer.

Si cree que esto es un error, no dude en contactarnos en Studentaffairs@advancecaregivers.org.

Asegúrate de mencionar San Bernardino

Gracias por firmar sus formularios de consentimiento.

El Equipo de Inscripción revisará todos los documentos y lo llamará en 5 a 7 días hábiles.
El Equipo de Inscripción verificará cuál de nuestros días/horarios está disponible para su inscripción y podrá responder cualquier pregunta.

¿Tiene alguna pregunta sobre la inscripción?

Envíenos un correo electrónico a studentaffairs@advancecaregivers.org

Página 1

Página 2

Página 3

Página 4

Página 5

Page 6

Page 7

Page 8

Page 9

Page 10

Page 11

Page 12

Page 13

Page 14

Page 15

Página 16

Página 17

Sign-up to be added to our mailing list!