Անգլերենի գրանցման ձևաթուղթ (Armenian Enrollment Form)

CCA սկրինինգի ձևաթուղթ

CCA-ն ներկայումս դասընթացներ է առաջարկում հետևյալ շրջաններում՝: Los Angeles. Խնդրում ենք ընտրել ձեր բնակության շրջանը՝:

F1. Շրջան:

Լոս Անջելես (Los Angeles)

F2. Էլեկտրոնային հասցե:

Մյուս բոլոր շրջանների համար լրացրեք հետաքրքրության դիմումի ձևաթուղթ կամ խորհուրդ տվեք ընկերոջը.

Page 1A

IHSS (Տնային աջակցության ծառայություններ) LAC Ստուգում

Խնդրում ենք լրացնել այս ստուգման հայտը՝ պարզելու, թե արդյոք իրավասու եք ծրագրին մասնակցելու համար։ Ավարտեք այն հնարավորինս շուտ, քանի որ ծրագիրն արագ է լցվում։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ IHSS LA CARE ծրագիրը հիմնված է հետազոտության վրա։ Մենք քաջալերում ենք Ձեզ հնարավորինս ճշգրիտ և ազնվորեն պատասխանել բոլոր հարցերին։

Խնդրում ենք ներկայացնել միայն ՄԵԿ դիմում: Բոլոր դիմումները ստուգվում են կրկնօրինակների և բոլոր լեզուներով նախկինում մուտքագրված տվյալների առկայության համար:

Այս ստուգման հայտում Դուք պետք է լրացնեք չորս բաժին։ Այն լրացնելը կտևի մոտավորապես 45 րոպեից մինչև 1 ժամ։ Դուք կարող եք պահպանել Ձեր պատասխանները և վերադառնալ հայտին ավելի ուշ։

Ստուգման վերաբերյալ hարցեր
Խնամողի մասին տեղեկատվություն
Սպառողի մասին տեղեկատվություն
Գրանցման/համաձայնության վերաբերյալ ձևաթղթեր
Ուսումնական հարցում
Ժամանակացույցի նախընտրություն

CCA-ի ներկայացուցիչը կապ կհաստատի Ձեզ հետ հայտը լրացնելուց հետո 5-7 աշխատանքային օրվա ընթացքում։ Եթե Ձեր հայտը հաստատվի, ապա կարող եք գրանցվել հետևյալ ծրագրերից մեկում՝:

IHSS LA CARE (10 շաբաթ)․ սովորեք խնամքի հիմնական հմտություններ, որոնք անհրաժեշտ են խնամքի թիմի կարևոր անդամ դառնալու համար։ Վերապատրաստման ծրագիրը ներառում է անձնական խնամք, վարակների վերահսկում, սնուցման և մարմնի խնամքի տեխնիկա, դեղորայքի ճիշտ ընդունում և տան անվտանգություն։ Հնարավոր փոխհատուցում՝ 500.00 դոլարի տեսքով։

Page 2A

LA CARE-ի ստուգման վերաբերյալ հարցեր Այս հարցերին Ձեր պատասխանները կօգնեն մեզ հասկանալ, թե արդյոք իրավասու եք IHSS LA CARE ծրագրի համար։

2A1. Ի՞նչ է Ձեր ամբողջական անունը։

2A2.

Հիմնական հեռախոսահամար

Ձևաչափ՝ 1234567890

2A3. Դուք բնակվո՞ւմ եք Լոս Անջելես վարչաշրջանում։

ԱյոՈչ

2A4. Դուք 18 տարեկան կամ բա՞րձր եք։

ԱյոՈչ

2A5. Արդյոք խնամո՞ւմ եք Լոս Անջելես վարչաշրջանում բնակվող սպառողի։

ԱյոՈչ

2A6. Արդյոք ներկայումս աշխատո՞ւմ եք որպես IHSS-ի խնամող։

ԱյոՈչ

2A7. Ձեր սպառողը հանդիսանո՞ւմ է LA CARE առողջապահական պլանի անդամ։

ԱյոՈչ

2A8. Արդյոք խնամո՞ւմ եք մեկից ավելի սպառողի Լոս Անջելեսում։

ԱյոՈչ

2A9. Արդյոք Ձեր սպառողը հանդիսանո՞ւմ է ընտանիքի անդամ։

ԱյոՈչ

Page 1B

HRTP HC ADRD/EDR Screening

In this screening application, you will need to complete five sections. The application will take about 45 minutes to 1 hour.

Screening Questions
Alzheimer’s Disease and Related Dementia Survey
Caregiver Information
Consumer Information
Enrollment Terms

A CCA representative will call you in 5-7 business days after you complete this application. If you’re approved, you can enroll in one of the following programs:

Alzheimer’s Disease and Related Dementia (15 hours): Learn caregiving skills for consumers with Alzheimer’s disease and related dementia, including strategies for managing symptoms and common behaviors like sundowning, hallucinations, and wandering. Potential compensation of $770

Emergency & Disaster Readiness (15 hours): Learn caregiving skills for assisting consumers with access and functional needs in preparing for, responding to, and recovering from climate-related and other emergencies. Potential compensation of $770.

Page 2B

HRTP HC ADRD/EDR Screening Questions

2B1. What is your full name?

2B2. Primary Phone Number

Format: 1234567890

2B3. Which county do you reside in?

San Francisco CountySan Mateo CountySanta Clara CountyCounty Not Listed Here

2B4. Are you 18 years old or older?

YesNo

2B5. Are you currently employed as an IHSS Caregiver?

YesNo

2B6. Is your consumer a family member?

YesNo

Page 3

LA CARE-ի ստուգման վերաբերյալ հարցեր

Այս հարցերին Ձեր պատասխանները կօգնեն մեզ հասկանալ, թե արդյոք իրավասու եք IHSS LA CARE ծրագրի համար։ Ծրագրին մասնակցություն ունենալու համար հարկավոր է IHSS-ի ակտիվ աշխատանք։ Խնդրում ենք վերբեռնել Ձեր վերջին IHSS վճարման կտրոնի նկարը կամ սքրինշոթը։

3.1. Վճարման կտրոն (Վերբեռնել փաստաթուղթը)

Page 4

LA CARE-ի ախտորոշման վերաբերյալ հարցեր

Այս հարցերին Ձեր պատասխանները կօգնեն մեզ հասկանալ, թե արդյոք իրավասու եք IHSS LA CARE ծրագրի համար։

Խնդրում ենք համոզվել, որ փաստաթղթի տեսակը և Ձեր անունը հստակ կերպով տեսանելի են։ Խնդրում ենք վերանվանել ֆայլը Ձեր անվամբ.

4A1. Ծրագրին մասնակցություն ունենալու համար անհարժեշտ է, որ Ձեր ստացողի ներկայիս բնակության վայրը լինի Լոս Անջելես վարչաշրջանում։ Եթե ստացողը Ձեր երեխան է կամ 17 տարեկանից ցածր է , ապա խնդրում ենք տրամադրել Ձեր հասցեի ապացույցը.

Խնդրում ենք ընտրել այն փաստաթղթի տեսակը, որը պետք է վերբեռնեք որպես հասցեն հաստատող փաստաթուղթ։ (մեկ պատասխան)

Կալիֆորնիա նահանգի վարորդական իրավունքԿառավարության կողմից տրվող անձը հաստատող քարտՎարձակալության պայմանագիրԿոմունալ ծառայությունների վճարահաշիվՀիփոթեքի վերաբերյալ հաշվետվությունԱպահովագրության վերաբերյալ փաստաթուղթԿառավարության կողմից տրված գրություն

4B1. Ծրագրին մասնակցելու համար դուք պետք է բնակվեք հետևյալ շրջաններից մեկում՝ Սան Ֆրանցիսկո, Սան Մատեո կամ Սանտա Կլարա: Խնդրում ենք վերբեռնել ձեր հասցեն հաստատող փաստաթուղթ: (Մեկ պատասխան)

Կալիֆոռնիայի նահանգի վարորդական իրավունքԿառավարության կողմից տրված անձը հաստատող քարտՎարձակալության պայմանագիրԿոմունալ ծառայությունների հաշիվՀիփոթեքային հաշվետվությունԱպահովագրական փաստաթուղթԿառավարության տարածած նամակը

4.2. Հասցեի ապացույց (Վերբեռնել փաստաթուղթը)

Page 5

Խնամողի մասին տեղեկատվություն

Խնդրում ենք Ձեր հնարավորությունների սահմաններում պատասխանել բոլոր հարցերին։

5.1. Խնդրում ենք նշել այսօրվա ամսաթիվը (աա/օօ/տտ)

5.2. Ի՞նչ է Ձեր IHSS մատակարարի նույնականացման համարը։

5.3. Ի՞նչ է Ձեր անունը։

5.4. Ո՞րն է Ձեր երկրորդ անունը։

5.5. Ի՞նչ է Ձեր ազգանունը։

5.6. Ծննդյան ամսաթիվ Ձևաչափ՝ ԱԱ/ՕՕ/ՏՏՏՏ

5.7. Հիմնական հեռախոսահամար

Ձևաչափ՝ 1234567890

5.8. Կտրամադրե՞ք Ձեր Սոցիալական ապահովագրության համարը։ Մերժումը ազդեցություն չի ունենա Ձեր ընդունվելու հնարավորությունների վրա։

ԱյոՆախընտրում եմ չկիսվել կամ բացահայտել այս տեղեկատվությունը։

5.9. Սոցիալական ապահովագրության համարը (ընտրովի/լրացնել բաց թողնված տեղը)

Ձևաչափ՝ 123-45-6789

5.10. Հասցեի առաջին տողը
Ձեր տան փաստացի հասցեն

Ձևաչափ՝ 1234 փողոց, բնկ․ 1

5.11. Քաղաք

5.12. Նահանգ

Կալիֆորնիա (CA)

5.13.

Փոստային ինդեքս

5.14. Հասցեի երկրորդ տող

Փոստային հասցե, օրինակ՝ փոստային արկղ

թողնել դատարկ, եթե կիրառելի չէ

5.15. Ինչպե՞ս կբնութագրեք ինքներդ Ձեզ: (նշել մեկը)

5.16. Դուք ինքներդ Ձեզ համարո՞ւմ եք հետևյալը՝: (նշել մեկը)

5.17.Ի՞նչ է Ձեր ազգային պատկանելիությունը: (նշել բոլոր տարբերակները, որոնք համապատասխանում են)

Ամերիկյան հնդկացի/Ալյասկայի բնիկԱսիացի/Ասիական ծագում ունեցող ամերիկացիՍևամորթ/ԱֆրոամերիկացիԻսպանախոս/ԼատինոամերիկացիՄերձավոր Արևելքի կամ Հյուսիսային Աֆրիկայի բնակիչԲնիկ հավայացիԽաղաղօվկիանոսյան կղզու բնակիչՍպիտակամորթ կամ Կովկասի բնակիչԱյստեղ նշված չէՉեմ ուզում ինքնաճանաչվել

5.175 What is your race??(check all that apply) HOLD FOR APPROVAL for Hidden field

American Indian / Alaska NativeAsian / Asian AmericanBlack / African AmericanHispanic / LatinxMiddle Eastern or North AfricanNative HawaiianPacific IslanderWhite or CaucasianNot Listed HereI do not wish to self identify

5.18. Դուք ունե՞ք հաշմանդամություն։

ԱյոՈչՉեմ ուզում ինքնաճանաչվել

5.19. Դուք վետերա՞ն եք։ (մեկ պատասխան)

ԱյոՈչՉեմ ուզում ինքնաճանաչվել

5.20. Զբաղվածության կարգավիճակ (մեկ պատասխան)

Աշխատում էԱշխատում է ոչ լրիվ աշխատանքային օրովԱշխատուժի մեջ չէՉի աշխատում

5.22. Որքա՞ն է կազմում Ձեր անձնական տարեկան ընդհանուր եկամուտը մինչև հարկվելը:

5.23.

Որքա՞ն է կազմում Ձեր ընտանիքի տարեկան ընդհանուր եկամուտը մինչև հարկվելը: (Պետք է նշել համախառն եկամուտը նախքան հարկվելը)

Անհատական եկամուտը չի կարող գերազանցել ընտանիքի եկամուտը.

Income Validation

5.24. Քանի՞ մարդ է ապրում Ձեր տանը, այդ թվում՝ Դուք։

5.25. Ո՞րն է Ձեր անաշխատունակության նպաստ ստանալու (UC) կարգավիճակը։

ՀայցվորՆպաստը սպառած անձՈ՛չ հայցվոր, ո՛չ նպաստը սպառած անձՉեմ ուզում ինքնաճանաչվել

5.26. Երկարաժամկետ գործազուրկ

Այո՝ գործազուրկ ≥ 27 հաջորդական շաբաթՈչ

5.27. Հեռացված աշխատող (այսինքն՝ աշխատանքի կորուստ աշխատանքից ազատման կամ ընկերության փակման պատճառով)

ԱյոՈչ

5.28. Դուք ներկայումս սովորո՞ւմ եք քոլեջում։

Ներկայումս սովորում եմՆերկայումս չեմ սովորում քոլեջում

5.29. Ի՞նչ կրթություն եք ստացել։

Չունեմ միջնակարգ դպրոցի դիպլոմ կամ դրան համարժեք փաստաթուղթՈւնեմ միջնակարգ դպրոցի դիպլոմ կամ դրան համարժեք փաստաթուղթՈւնեմ որոշակի հետդպրոցական կրթություն (միջնակարգ դպրոցից հետո)Ունեմ հետդպրոցական վկայագիր (առանց աստիճանի)Ունեմ AA/AS-ի (Կրտսեր մասնագետ/Գիտությունների դոցենտ) աստիճանՈւնեմ BA/BS-ի (Արվեստի բակալավր/Գիտությունների բակալավր) աստիճանՈւնեմ բարձրագույն կրթություն

5.30. Դուք ներգաղթյա՞լ եք։

ԱյոՈչՉեմ ուզում ինքնաճանաչվել

5.31. Ձեր TANF (Ժամանակավոր օգնություն կարիք ունեցող ընտանիքներին) ծրագրի ժամկետը սպառվե՞լ է (այսինքն՝ CalWORKS)։

ԱյոՈչ

5.32. Ձեր TANF-ը կսպառվի՞ 2 տարվա ընթացքում։

ԱյոՈչ

5.33. Դուք ներկայումս ստանո՞ւմ եք TANF։

ԱյոՈչ

5.34. Դուք ներկայումս ստանո՞ւմ եք CalFRESH (օրինակ՝ սննդի կտրոններ)։

ԱյոՈչ

5.35. Դուք ներկայումս ստանո՞ւմ եք SSI/SSDI (Լրացուցիչ ապահովագրական եկամուտ/Սոցիալական ապահովագրության հաշմանդամության ապահովագրություն)։

ԱյոՈչԿիրառելի չէ

5.36. Արդյոք ունե՞ք խնամատարության տակ գտնվող երեխայի կարգավիճակ։

ԱյոՈչ

5.37. Արդյոք անօթևան ա՞նձ եք, թե՞փախստական երիտասարդ։

ԱյոՈչ

5.38. Դուք եղե՞լ եք բանտում։

ԱյոՈչՉեմ ուզում բացահայտել

5.39. Դուք ներկայումս սովորո՞ւմ եք անգլերեն։

ԱյոՈչ

5.40. Արդյոք կարդալու և գրելու հետ կապված խնդիրներ ունե՞ք։

ԱյոՈչ

5.41. Դուք միայնակ ծնո՞ղ եք։

ԱյոՈչՉեմ ուզում ինքնաճանաչվել

5.42. Դուք աշխատանքից հեռացված տնային տնտեսուհի՞ եք։

ԱյոՈչ

5.43. Արդյոք Դուք միգրանտ/սեզոնային գյուղատնտեսական աշխատո՞ղ եք։

ՈչՍեզոնային գյուղատնտեսական աշխատանքով զբաղվող չափահասԳյուղատնտեսական աշխատանքով զբաղվող միգրանտ չափահաՄիգրանտ /Սեզոնային գյուղատնտեսական աշխատանքով զբաղվող երիտասարդԿախյալ չափահասԿախյալ երիտասարդ

5.44. Ի՞նչ տեսակի աշխատանք եք նախընտրում։

5.45. Ի՞նչ ոլորտում կցանկանաք աշխատել։

5.46. Քանի՞ սպառողի եք խնամում։

5.47. Ո՞ր ԵՐԿՐՈՒՄ եք ծնվել։ (օրինակ՝ ԱՄՆ, Մեքսիկա, Կանադա և այլն)։ Ձեր պատասխանը պարտադիր է , որպեսզի հայտը համարվի ամբողջական։ Կ/Չ-ն վավեր չէ

5.48. Եթե ծնվել եք ԱՄՆ-ից դուրս, ապա քանի՞ տարի եք ապրել ԱՄՆ-ից դուրս։ Եթե կիրառելի չէ, խնդրում ենք մուտքագրել 0

5.49. Արդյոք հանդիսանո՞ւմ եք ԱՄՆ քաղաքացի։

Այո, ես ծնվել եմ Միացյալ ՆահանգներումԱյո, ես ծնվել եմ Պուերտո Ռիկոյում, Գուամում, ԱՄՆ Վիրջինյան կղզիներում կամ Հյուսիսային Մարիանյան կղզիներումԱյո, ես ծնվել եմ արտասահմանում, բայց ծնողներս ԱՄՆ քաղաքացի(ներ) ենԱյո, ես քաղաքացիություն ընդունած ԱՄՆ քաղաքացի եմՈչ, ես ԱՄՆ քաղաքացի չեմՆախընտրում եմ չպատասխանել

5.50. Ինչպե՞ս իմացաք CCA-ի մասին։ Նշեք բոլոր տարբերակները, որոնք համապատասխանում են։

Գործատուից/Խնամք ստացողիցԽնամողիցSEIU ULTCW / Local 2015 արհմիությունիցՀեռախոսազանգովԱռողջության պլան/ԱպահովագրությունիցՏնային այցելությունիցՀամայնքային պրեզենտացիայիցՄեդիայիցՆամակովԸնկերոջից / Մեկ այլ խնամք ստացողիցԱյլԸնկերոջից / Մեկ այլ IHSS խնամակալիցԹռուցիկովՀամայնքիցՊրեզենտացիայիցՎարչաշրջանի հանրային իշխանություն

5.51.Ինչ սարք եք օգտագործում ինտերնետ մուտք գործելու համար։ Նշեք բոլոր տարբերակները, որոնք համապատասխանում են՝

ՍմարթֆոնՀամակարգիչՊլանշետՆոութբուքՉունեմ դրանցից/Սարքի կարիք ունեմ։

5.52 Ո՞ր լեզվով եք նախընտրում անցնել դասընթացը։

5.53 Խնամողի այլ լեզու

5.52AE. Ո՞ր լեզվով եք նախընտրում անցնել դասընթացը։

5.53AE. Caregiver Other language

Page 6

Սպառողի/ Ստացողի մասին տեղեկատվություն

Բոլոր հարցերին պետք է պատասխանի Ձեր IHSS-ի ստացողը/սպառողը (Ձեր հաճախորդը)։

6.1. Ի՞նչ է այսօրվա ամսաթիվը։ (աա/օօ/տտ)

6.2. Ո՞րն է Ձեր հաճախորդի IHSS-ի ստացողի համարը։ (IHSS-ի վճարման կտրոնի վրա նշված ստացողի համարը)

6.3. Ի՞նչ է Ձեր հաճախորդի անունը։

6.4. Ի՞նչ է Ձեր հաճախորդի երկրորդ անունը։

6.5. Ի՞նչ է Ձեր հաճախորդի ազգանունը։

6.6. Ի՞նչ է Ձեր հաճախորդի ծննդյան ամսաթիվը։(աա/օօ/տտ)

6.7. Քանի՞ տարեկան է Ձեր հաճախորդը։

6.8. Ի՞նչ է Ձեր հաճախորդի Medi-Cal-ի նույնականացման համարը։

6.9. Ո՞րն է Ձեր հաճախորդի նախընտրելի հեռախոսահամարը։

Եթե Ձեր հաճախորդը չունի հեռախոսահամար, խնդրում ենք ավելացնել Ձերը։

6.10. Ի՞նչ է Ձեր հաճախորդի էլեկտրոնային փոստի հասցեն։

Եթե Ձեր հաճախորդը չունի էլեկտրոնային փոստի հասցե, խնդրում ենք ավելացնել Ձերը։

6.11. Ի՞նչ առողջապահական խնամքի ապահովագրություններից է օգտվում Ձեր հաճախորդը։

MedicaidMedicareՄասնավոր/Առողջապահական ապահովագրություն/Առողջապահական պլանՀնդկական առողջապահական ծառայությունVA-ի Առողջապահական համակարգ (Զինված ուժերի վետերաններ)Tricare (Զինված ուժեր)Care 1stCare MoreHealth NetLA CareIEHPMolinaKaiserAlameda AllianceԱյլ

6.12. Այլ առողջապահական ապահովագրություն

6.13. Ի՞նչ էթնիկ պատկանելիություն ունի Ձեր հաճախորդը։

Ամերիկյան հնդկացիԱլյասկայի բնիկԱսիացի կամ ասիական ծագում ունեցող ամերիկացիՍևամորթ կամ աֆրոամերիկացիԻսպանախոս/լատինոամերիկացիԲնիկ հավայացիԽաղաղօվկիանոսյան կղզու բնակիչՄերձավոր Արևելքի բնակիչՀյուսիսային Աֆրիկայի բնակիչՍպիտակամորթ կամ Կովկասի բնակիչՆշված չէ այստեղՆախընտրում եմ չպատասխանել կամ չգիտեմ

6.14. Ո՞րն է ձեր հաճախորդի սեռը։

ԻգականԱրականՈչ երկուական

Page 7B

Alzheimer's Eligibility Survey

The Alzheimer's Disease and related dementia program is interested in training caregivers who care for those with cognitive decline, like Alzheimer's. While your consumer may not be diagnosed with Alzheimer's, they may show signs of cognitive impairment or memory loss. Please answer the following survey to the best of your ability. The following eight questions will ask you to reflect on any changes in your consumer's daily life. Yes means that there has been a change, and No means that there has not been a change. And N/A means you do not know if there has been any change.

Remember, (yes) a change indicates that there has been a change in the last several years caused by cognitive (thinking and memory) problems.

Consumer Name

7B1. Problems with judgment (for example, problems making decisions, bad financial decisions, problems with thinking)